AM Corretora - Seguros de Automoveis

Seguro Automóvel

PORTO SEGURO - MARÍTIMA - SUL AMÉRICA - AGF - ITAÚ - BRADESCO - AZUL

Dados do Condutor do veículo (Que utiliza 85% do tempo da semana ou a pessoa mais jovem)

Nome:* E-mail:* Telefone:*

End: Bairro: Cep: Cidade: UF:

CPF Principal Condutor:* RG Principal Condutor:*

Data 1º Habilitação:* Data de Nascimento:* Sexo: Masculino Feminino

Estado Civil: Reside: Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem?

Utilização do Veículo:

Lazer	Locomoção	Atividades profissionais
Ir ao trabalho	Ir a escola

Vinculo do principal motorista com o segurado:

Quantos Km o veículo percorre por mês:

CEP onde o veículo pernoita:* Reside e trabalha no mesmo Municipio: sim não

Onde possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo?
Residência Trabalho Escola/Facudade Nenhum destes

Profissão:*

Outros Condutores (Se há outros condutores, informar abaixo)

Nome: Parentesco Idade: Estado civil: Habilitado:

Dados do Veículo (Dados constantes no documento de veículo)

Marca: Modelo:* Ano Fabricação* Cor:*

ANO/Modelo: (Modelo Completo? Sim Não) - Placa: Chassi:

Combustível: Potência Motor: Alienado: Portas: 2 4

Alarme: Seguro novo:

Coberturas do Veículo

Cobertura para seu Auto: Franquia:

Terceiros: Danos Materiais Danos Corporais: APP:

Dados do Seguro (Preencher somente em caso de renovação)

Seguradora: Vencimento da apólice: Bônus:

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Comentários:
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